Aanmelding Servicelid KLN
inclusief abonnement Kleindier Magazine
 
Geslacht
Voorletters
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
 
Postcode
Adres
Woonplaats
Telefoon vast
Telefoon mobiel
E-mail adres
 
Lid van een kleindiervereniging*
 
Wijze van betaling*
IBAN rekeningnummer
 
Ingevuld door
E-mail adres
Invuldatum
Opmerkingen
 
  Controleer of alle gegevens correct en volledig zijn ingevuld.
Vergeet vooral het huisnummer niet.