Aanmelding Abonnement Kleindier Magazine
Geslacht	Selecteer... Man Vrouw N.v.t.
Voorletters
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
Postcode
Adres
Woonplaats
Telefoon vast
Telefoon mobiel
E-mail adres
Lid van een kleindiervereniging*	Selecteer... Ja Nee
Indien ja, naam vereniging*
Wijze van betaling*	Selecteer... Incasso Acceptgiro
IBAN rekeningnummer
Ingevuld door
E-mail adres
Invuldatum
Opmerkingen
	Controleer of alle gegevens correct en volledig zijn ingevuld. Vergeet vooral het huisnummer niet.